Contact

Aanmelden als gastouder

Naam opvangouder: *

Naam huisgeno(o)t(e):

Adres: *

Postcode: *

Plaats: *

Telefoon: *

E-mail adres: *

Opleidingsniveau:

Opmerkingen:

Heeft u zelf kinderen? * Ja Nee

Naam kinderen J M Geboortedatum School/peuterspeelzaal

Welke dagen en tijden wilt u de/het kind(eren) opvangen?

Maandag van: tot: uur

Dinsdag van: tot: uur

Woensdag van: tot: uur

Donderdag van: tot: uur

Vrijdag van: tot: uur

Zaterdag van: tot: uur

Zondag van: tot: uur

Niet beschikbare dagen:

Wilt u tijdens schoolvakanties opvang bieden? Ja Nee

Heeft u een W.A. verzekering? Ja Nee

Heeft u een auto tot uw beschikking? Ja Nee

Zo ja, heeft u een inzittende-verzekering? Ja Nee

Rookt u of een van uw huisgenoten? Ja Nee

Heeft u huisdieren? Ja Nee

Zo ja, welke huisdieren:

Met ingang van wanneer wilt u opvang bieden?

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Centraal Bureau
Kinderopvang Langedijk

Spoorstraat 140

1723 NG Noord-Scharwoude Nederland

workTelefoon: 0226-320208

cellMobiel: 0123456789

faxFax: 0123456789